Кандидозный вульвовагинит. Проблема сохраняется

Тихомиров А.Л. Одним из первых кандидозный вульвовагинит (КВВ) описал Н.М. Амбодик–Максимович в «Повивальном искусстве и бабичьем деле» еще в 1784 г. Однако сегодня, спустя более чем 200 лет, многие вопросы по–прежнему остаются спорными и окончательно не решенными: причины развития и формирования хронических рецидивирующих и осложненных форм, рациональное использование и выбор препаратов или особой тактики лечения в зависимости от особенностей заболевания. Анализ медицинской литературы последних лет показывает возросший интерес к проблеме КВВ. Это объясняется ростом заболеваемости КВВ и особенно его хроническими рецидивирующими формами. В соответствии с современными представлениями КВВ рассматривается в группе инфекций, характеризующихся вагинальными выделениями. Особенностью данной инфекции является высокая частота, длительное течение, частое рецидивирование процесса, возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза, высокая резистентность возбудителей к антимикотическим препаратам, трудности в применении терапии у беременных женщин и новорожденных [5]. Эпидемиологические данные являются недостаточными. Это связано с тем, что КВВ нередко диагностируется без использования микроскопических и культуральных методов исследования, поэтому примерно у половины женщин, которым поставлен такой диагноз, имеет место другое заболевание, а также с тем, что в последнее время широко распространены антимикотические средства, которые пациентки приобретают без назначения врача. Все это может затруднять проведение эпидемиологических исследований как в настоящее, так и в последующее время, несмотря на то, что истинная частота КВВ за последние 10 лет возросла почти в 2 раза. Значительное учащение случаев КВВ обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов, таких как длительный (а иногда и бесконтрольный) прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов; лучевая терапия; нарушение обмена веществ и функции эндокринной системы (гипо– и диспротеинемия, гипергликемия, грубые длительные погрешности в питании, хронические заболевания желудочно–кишечного тракта, дисфункция щитовидной и половых желез, надпочечников и т.д.); гипо– и авитаминозы, нарушение витаминного баланса; дисбактериоз на фоне хронических заболеваний желудочно–кишечного тракта, нарушений диеты; иммунодефицитные состояния, развившиеся на фоне инфекционного или гематологического заболевания, онкологического процесса, интоксикации и т.д. Грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков КВВ (носительство). При определенных условиях под действием экзогенных и/или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными, вызывая заболевание. Однако четкие критерии разграничения носительства и стертых форм патологии отсутствуют. По мнению некоторых авторов, при наличии существенных факторов риска, например при беременности, всякое обнаружение во влагалище грибов рода Candida свидетельствует о наличии КВВ, а не о носительстве. Это подтверждается результатами исследования, в котором только у 2% беременных с высевами C. albicans из влагалища было установлено отсутствие каких–либо патологических изменений [6]. К настоящему времени сформулировано несколько гипотез о причинах и факторах, предрасполагающих к развитию рецидивирующего КВВ, к которым относятся наличие сахарного диабета, длительное применение антибиотиков, кандидозная инфекция у полового партнера, эндогенное аутоинфицирование из кишечника и/или полости рта, изменение механизмов клеточного иммунитета, наличие внутриматочной спирали и другие [1]. Дефицит цинка и железа более не считается предрасполагающим фактором рецидивирования КВВ. Несмотря на то, что в кишечнике обнаруживаются те же штаммы Candida, ряд авторов считают, что этот источник не имеет значения в развитии реинфекции. Повреждение во время полового сношения, особенно если ему предшествует длительное воздержание, может также предрасполагать к возникновению инфекции. Однако несмотря на то, что партнеры могут быть носителями одного и того же штамма возбудителя, половой путь передачи заболевания некоторые авторы не считают значимым. Кроме того, к настоящему времени опубликовано множество сообщений о том, что лечение половых партнеров женщин с рецидивирующим КВВ не приводило к полному излечению этих женщин. В то же время при микроскопических исследованиях нитей внутриматочных спиралей пациенток с рецидивирующим КВВ обнаружено наличие в них волокон псевдомицелия, что явилось несомненным благоприятствующим фактором, способствующим рецидивированию КВВ [2]. Несмотря на существующие противоречия, способ заражения и пути передачи возбудителя при КВВ в настоящее время рассматриваются как следующие: • из кишечника; • при контакте с экзогенными источниками инфекции; • через бытовые предметы; • эндогенно (следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы); • возможно заражение половым путем. По мнению некоторых авторов, причинами рецидивирующего КВВ являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой оболочки влагалища. Меньшее значение имеют гуморальный и врожденный иммунитет. Т1– и Т2–опосредованные клеточные реакции коррелируют с резистентностью и предрасположенностью к кандидозу слизистых оболочек. Реактивность типа Т1 с продукцией ИЛ2, ИЛNγ и ИЛ12 (стимулирующие макрофаги и полиморфноядерные лимфоциты), а также IgА слизистой оболочки является доминирующей реакцией во влагалище. Они поддерживают бессимптомную колонизацию Candida. Реактивность Т2–типа с образованием ИЛ4–6, ИЛ10, IgG, гистамина и простагландина Е2 преобладает в тех случаях, когда эндогенные и экзогенные факторы приводят к увеличению числа микроорганизмов C. albicans. Этот ответ «выключает» защитные реакции Т1–типа и запускает реакции гиперчувствительности немедленного типа [3]. Candida из фазы бластоспоры переходит в фазу гифы, и возникает инвазия эпителия. Определенное значение в развитии рецидивирующего КВВ имеют факторы вирулентности Candida, среди которых выделяют чувствительность к антимикотикам, трансформацию бластоспор C. albicans в гифы. Распространение КВВ, вызванного дрожжевыми грибами, отличными от C. albicans, привело к появлению термина «non–albicans кандидоз» (НАК). Некоторые исследователи склонны относить НАК к осложненному КВВ, мотивируя это частой ассоциацией НАК с хроническим рецидивирующим течением заболевания, трудно излечиваемого традиционными антимикотическими препаратами. Отличная от C. albicans этиология отмечается чаще у женщин старше 35 лет. Имеется ряд клинико–эпидемиологических и лабораторных характеристик, позволяющих клиницисту диагностировать НАК [4]. Подобный диагноз можно предположить у больных с рецидивами КВВ после неоднократного применения антимикотиков, у пациенток, предъявляющих жалобы на зуд при незначительных выделениях из половых путей, у женщин с проявлениями бактериального вагиноза и при обнаружении сопутствующей инфекции, передаваемой половым путем, а также при отсутствии псевдомицелия гриба при микроскопии вагинального мазка. Одним из вопросов, важных для гинекологов, сталкивающихся с проблемой КВВ, является причина его резистентности к терапии. Среди известных видов Candida 20 патогенны для человека, из них 8 чаще выделяются от больных кандидозом, а 4 признаны главными возбудителями – Candida albicans, Candida tropicalis, Candida рarapsilosis, Candida glabrata. Основная причина, которая заставляет обращать внимание на этиологическую неоднородность кандидоза – это устойчивость части видов к антимикотическим препаратам. Для понимания причин резистентности к антимикотикам необходимо вспомнить о механизмах их действия. В большинстве случаев это фунгистатический эффект, благодаря которому антимикотики не убивают, а лишь останавливают размножение грибов, за счет чего колонии возбудителя со временем погибают. Данный фунгистатический, а не фунгицидный механизм и предопределяет возможность развития устойчивости. Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии, огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения КВВ не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, частое рецидивирование процесса, можно предположить, что вероятнее всего в его основе лежит необоснованный подход к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, необходимость поиска новых более эффективных антимикотиков адекватного спектра действия для исключения возможных рецидивов после лечения острого КВВ является важной задачей. Данным требованиям соответствует препарат Залаин. Новый антимикотик сертаконазол – производное бензотиофена и имидазола, выпускаемый в виде вагинального суппозитория. По механизму действия Залаин оказывает не только фунгистатическое, но и фунгицидное воздействие на возбудителя. Дополнительный фунгицидный механизм действия обусловлен наличием в структуре препарата помимо азолового кольца нового соединения – бензотиофена. Азоловая структура препятствует синтезу эргостерина (эргостерол), одного из основных компонентов мембраны грибковой клетки, обусловливая тем самым фунгистатический эффект. Непосредственной мишенью для действия азолов является фермент С–14a–деметилаза ланостерола, участвующий в синтезе эргостерола. Для того чтобы ингибиторы эргостеролового синтеза оказывали свое действие, необходимы их проникновение внутрь грибковой клетки, накопление в достаточной концентрации, перемещение к микросомам, на которых расположен фермент–мишень, и связь с этим ферментом. Соответственно, в развитии устойчивости могут быть задействованы механизмы снижения концентрации препарата в клетке за счет сокращения его поступления или, наоборот, усиленного выведения из клетки, разрушение или химическая модификация препарата на его пути к мишени, нарушенное взаимодействие с мишенью за счет ее видоизменения или исчезновения. Кроме этого, существуют адаптационные механизмы, при которых количество ферментов–мишеней возрастает до такой степени, что препарата для связи с ними не хватает, а также запасные пути метаболизма [7]. Бензотиофен в составе сертаконазола вызывает разрыв плазматической мембраны грибковой клетки, что и приводит к ее гибели, т.е. оказывает фунгицидное действие. Бензотиофен обладает высокой липофильностью, чем усиливает проникновение сертаконазола в кожу и ее придатки. Благодаря такому двойному механизму действия риск развития рецидивов при лечении КВВ является минимальным. Помимо высокоэффективного антимикотического эффекта (на все виды грибов рода Candida и другие патогенные дрожжевые грибы: Torulopsis, Trichosporon, Malassezia, Pityrosporym orbicular, дерматофиты Trichophyton, Microsporum, Epidermophiton, филаментные грибы–оппортунисты Scopulariopsis, Altermania, Acremonium, Aspergillus, Fusarium), Залаин обладает широким спектром действия на неспецифическую флору: Streptococcus spp., Stahpillococcus spp., Proteus spp., Bacteroides spp., E. сoli. Сертаконазол при местном применении обладает нулевой биодоступностью, не обнаруживается в плазме и моче, в связи с чем возможно его применение во время беременности. Нами проведено клинико–микробиологическое обследование 53 пациенток в возрасте от 19 до 47 лет с острым КВВ, подтвержденным микроскопическим и культуральным методами исследования. Всем пациенткам был назначен препарат Залаин – 1 влагалищная свеча (300 мг сертаконазола) на ночь однократно. Улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 3–4–й день лечения. При оценке через 7 дней микологическая санация и полное клиническое выздоровление были достигнуты у 52 (98,1%) пациенток. Высокая клиническая эффективность сертаконазола (более 95%), короткий курс лечения и удобство применения (однократное интравагинальное введение 300 мг сертаконазола – 1 свеча на ночь), отсутствие побочных эффектов и системного воздействия, широкий спектр действия позволяют считать сертаконазол одним из препаратов первого выбора при лечении острого КВВ, в том числе в сочетании с неспецифическим вагинитом. Литература 1. Bingham J.S. What to do with the patient with recurrent vulvovaginal candidiasis // Sex. Transm. Inf. – 1999. – Vol. 75. – P. 225–227. 2. Department of health and human services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006 // Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports August 4. – 2006. – Vol. 55, № RR–11. 3. Genital yeast infection,candidosis. CDC, 2006. 4. Sobel J.D. Vulvovaginitis – when Candida becomes a problem // Dermatol. Clin. – 1998.– Vol. 16.– P. 763–768. 5. Курдина М.И. Вульвовагинальный кандидоз. – М., 2005. – С. 18. 6. Кубась В.Г. Этилогия, патогенез и лабораторная диагностика кандидоза. Методические рекомендации, 2006. 7. Сергеев А.Ю., Маликов В.Е., Жариков Н.Е. Этиология вагинального кандидоза и проблема устойчивости к антимикотикам. Национальная академия микологии, серия «Медицинская микология», 2001; вып. 4. Синдром истощения яичников - это патологический симптомокомплекс, включающий вторичную аменорею, бесплодие, вегетососудистые нарушения у женщин моложе 38 лет с нормальной менструальной и репродуктивной функцией в прошлом. Этиология и патогенез. Ведущей причиной считают хромосомные аномалии и аутоиммунные расстройства, выражающиеся в малых врожденных яичниках с дефицитом фолликулярного аппарата, пре- и постпубертатной деструкции зародышевых клеток, первичном поражении ЦНС и гипоталамической области. Синдром истощения яичников - генерализованный аутоиммунный диатез. В возникновении синдрома истощения яичников играет роль множество факторов, в анте- и постнатальном периоде приводящих к повреждению и замещению гонад соединительной тканью. Вероятно, на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (радиация, различные лекарственные препараты, голодание, гипо- и авитаминоз, вирус гриппа и краснухи) могут способствовать развитию синдрома истощения яичников. У большинства больных неблагоприятные факторы действовали в период внутриутробного развития (гестозы, экстрагенитальная патология у матери). Начало заболевания часто связано с тяжелыми стрессовыми ситуациями, инфекционными заболеваниями. Синдром истощения яичников может иметь наследственный характер: у 46% больных родственницы отмечали нарушение менструальной функции - олигоменорею, ранний климакс. Клиника. Началом заболевания считается аменорея или гипо-, опсо-, олигоменорея с последующей стойкой аменореей. Стойкая аменорея сопровождается типичными для постменопаузы вегетативно-сосудистыми проявлениями - приливами, потливостью, слабостью, головными болями с нарушением трудоспособности. На фоне аменореи развиваются прогрессирующие атрофические процессы в молочных железах и половых органах. Больные с синдромом истощения яичников правильного телосложения, удовлетворительного питания. Ожирение нехарактерно. Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической артине. Менархе своевременно, менструальная и репродуктивная функции не нарушаются в течение 10-20 лет. Сниженная функция яичников обусловливает выраженную стойкую гипоэстрогению: отрицательный симптом «зрачка», монофазную базальную температуру, низкие показатели КПИ (0-10%). Гормональные исследования также свидетельствуют о резком снижении функции яичников: уровень эстрадиола практически соответствует уровню содержания этого гормона у молодых женщин после овариэктомии. Уровень гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) резко повышен: ФСГ в 3 раза превышает овуляторный пик ив 15 раз базальный уровень у здоровых женщин того же возраста; ЛГ приближается к уровню овуляторного пика и в 4 раза превышает базальный уровень ЛГ у здоровых женщин. Уровень пролактина в 2 раза ниже, чем у здоровых женщин. Гинекологическое и дополнительные методы исследования обнаруживают уменьшение матки и яичников. При УЗИ, помимо уменьшения матки, отмечается резкое истончение слизистой оболочки матки при измерении М-эха. Ценным диагностическим признаком является отсутствие фолликулярного аппарата, подтвержденное гистологическим исследованием биоптатов яичников. Для углубленного изучения функционального состояния яичников используют гормональные пробы. Проба с циклическим назначением эстрогенов (I фаза) и гестагенов (II фаза) сопровождается менструальноподобной реакцией через 3-5 дней после завершения пробы и значительным улучшением общего состояния. Признаков органического поражения ЦНС нет. Лечение больных с синдромом истощения яичников направлено на профилактику и терапию эстрогендефицитных состояний. При бесплодии возможно только применение вспомогательной репродуктивной технологии - экстракорпорального оплодотворения с донорской яйцеклеткой. Стимуляция истощенного фолликулярного аппарата яичников нецелесообразна и небезразлична для здоровья женщины. Больным с синдромом истощения яичников показана заместительная гормонотерапия до возраста естественной менопаузы.

Комментарии запрещены.

Вакансии
Нам требуются:

врач-офтальмолог,
врач-эндокринолог.
Подарочный сертификат!
Подарочный сертификат
Лицензия
Министерство здравоохранения по НСО лицензия
Приложение к лицензии
Министерство здравоохранения по НСО приложение к лицензии